提示：

最终，焦丽（化名）肚子里5个多月的孩子流产了。她把意外归罪于那粒不该吃下去的药丸——流产前一个多月，上海浦东妇幼保健院护士将打胎药当成保胎药发给了她。事件后，院方承认发药错误，并对当事护士做出了停职检查处理，同时要求全院各科室开展了整改讲座吸取经验教训。

事件回顾：一切从住院保胎开始

今天，新闻晨报、我要投诉、周到上海App等自媒体上的一条护士错发打胎药给孕妇致流产新闻在网上疯传，我们将此事件发生过程整理如下：

8点后，医生查房后停掉了所有的挂水药物，并重新开了药物。就是这天上午，医生为其开了保胎药“地屈孕酮片”及其它抗过敏药物。

当天下午4点，护士开始到病房发药，发给焦丽的是一粒已被剪下来的白色药片，从包装背面看不清药品的全名，仅可以看到一个明显的“米”字和半个“酮”字。

几分钟后，丈夫特意去了趟护士台，询问药的名称，并告知值班的几个护士，刚才妻子的药只能看到一个“米”字。听到这个字眼，一名护士神色大变，立即和另外三名护士冲到了药房找寻药物的外壳。从垃圾桶找出药壳后，护士明确地说：药发错了，是打胎药。

16点18分，发现药物发错。立即拨打了值班护士长及值班医生的电话；

16点20分，护士长、值班医生、主任及行政总值班到场……此时，有人建议洗胃，但该院没有此设备，最终在场的几名院方医生决定，马上转院到川沙的浦东新区人民医院，陪同一起过去的还有妇幼保健院的医生和护士长。到达人民医院后，急诊室医生不同意洗胃，理由是，焦丽当时怀孕17周，洗胃会引起严重的宫缩及其它突发情况，建议焦丽喝水催吐。

7月3号晚，回到浦东妇幼保健院的对焦丽和家人彻夜难眠。输液时，焦丽的肚子突然一阵一阵地痛，不时反胃呕吐，阴道也出现少量出血。于是，医生在夜里又加了抗过敏的药物。

7月18日，她到上海交通大学医学院附属新华医院做了“胎儿染色体非整倍体（T21、T18、T13）检测报告”，证明胎儿并没有这方面的染色体疾病。

7月21日在浦东妇幼保健院医生的极力建议下，出院。　　

8月22日，焦丽到浦东妇幼保健院第三次例行检查发现，出现了羊水量少的情况。当时的诊断报告显示：“胎儿两肺信号稍偏低，少量心包积液，少量腹水，羊水量少。”

8月25日，焦丽又来到国际妇幼保健医院进行就“吃错药”情况进行过咨询和全面检查。她与家人商量后，花费1800元进行了“围产检查”，由三个专家进行会诊。国际妇幼保健医院提供的放射诊断报告显示，“羊水偏少、胎儿两肺信号稍偏低。”

8月29日，此前所有的担忧，不好的检查信号化为现实的残忍——孩子流产，怀孕23周的焦丽保胎失败。浦东妇幼保健院的出院小结中记录道：患者8月29日保胎失败，胎儿及胎盘组织娩出。

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视频编导/制作 沈阳

院方回应：只是个医疗过失

院方首先承认，发错了药，承认医院存在医疗过失。然而，医院同时表示，吃错这粒药与焦女士的小孩流产目前没有证据显示存在因果关系。据介绍，事件后，院方对当事护士做出了停职检查处理，同时要求全院各科室开展了整改讲座吸取经验教训。

目前，院方表示还在积极的与患者进行沟通，希望借助医患纠纷人民调解委员会与患者达成调解共识。院方还表示，患者也可通过诉讼的方式来进行解决。

细思极恐！护士给药已成高危环节！

今年发生多起护士给药错误……

3月份，连云港市民高女士带着孩子前往连云港市第三人民医院（连云港市妇幼保健院）就诊，在孩子第二次挂水时，高女士发现医院给孩子滴注的葡萄糖注射液已经过期两个月。事发后，医院立即展开调查，并不存在采购过期药水的情况，问题主要出在责任护士身上，“在使用药品的时候护士需要对药品名称、生产日期等进行核对和检查。事发原因是责任护士在配药的时候未按照流程去做，导致已经过期的药水被使用。目前，包括当班护士在内3名责任人已被处理。”

3月份，林州市民投诉，称孩子在林州市中医院住院期间，注射的氯化钠药物过期长达半年，该院有24名孩子被注射同批次药物。院方承认过失并愿承担责任。林州市主要领导高度重视并批示。涉事的护士长被免职，其余4名责任护士被停职停薪，并接受有关部门调查。

6月3日，某患儿在江都区人民医院儿科住院，6月8日，医院护士把另一床七岁小孩所用的阿奇霉素药水一瓶输入孩子体内。随后女婴家长找到值班护士长，对方承认护士工作疏忽。对此，医院方面也作出了书面说明。

9月19日晚，某微博大V爆料，几天前，在北方一家三甲医院儿科，实习护士错把一位患儿要用的红霉素，换给了另一位患儿静脉滴注，5分钟后被家属发现马上停止滴注。虽然事后患儿没有出现不良反应，医护人员也真诚道歉并表示愿意免除医疗费，但患儿家属仍不满意。最后，院方赔付了5000元，实习护士被停止实习，该院儿科也决定今后不再带实习生。

10月11日，党先生1岁多的儿子因咳嗽到蒲城县妇幼保健院就诊，被诊断为肺炎，住院接受治疗。次日，党先生发现孩子所输液体中一瓶已经过期，随即找到医生，要求院方对可能出现的不良反应负责。经过了解，这一瓶生理盐水有效期截至今年9月底，也只有这一瓶用到了患者身上。经过调查，该院承认是医院管理有问题，“主要是因为护士工作疏忽”，导致过期药品用到患者身上。

院方对此类事件处理惊人一致……

据介绍，护士错发打胎药给孕妇事件后，院方对当事护士做出了停职检查处理，同时要求全院各科室开展了整改讲座吸取经验教训。

这与之前大多数发生此类事件医院的做法惊人的一致——将原因归咎为“护士工作疏忽”、“护士没有严格执行三查七对”；处理结果是“停职检查”、“检查”、“停职停薪”、“辞退”等等。

那么，一粒药物到达患者手中要经过多少“关”？　　

以三甲医院为例，医院病房发药需经过以下几个步骤：首先由药房调剂人员核对医嘱信息与处方，继而调配药品；再由另一位调剂人员核对并确定发药；调配前调剂员应查看借药登记表，并与领药护士共同签字。调配完的药品应放在有病房号的取药柜内，相邻药房药品一定要分开，以免发错病房。

临床科室查对

医生开医嘱、处方时，应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等信息，避免张冠李戴。

医嘱查对——可检查医嘱用药是否正确、计量是否准确等

医嘱需要经双人查对无误后方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另一人核对。转超医嘱者及查对者均需签名。

临时医嘱需第二人查对无误方可执行。

对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转超。

给药查对——检查用药匹配及质量、保质期等

给药前要“三查七对；备药前要检查药品质量、包装、批号、保质期等；而摆药后必须经第二人核对方可执行；严格执行床边双人核对制度。三查是指：操作前查、操作时查、操作后查；七对指的是：查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对用法。

当事护士受罚，不该只他一个！

护士在工作中出错，尤其是用药错误的性质相当严重，也是护士所犯的低级错误，这也是在工作中常常强调慎独的原因。出现这样问题，也不可否认最后一个环节——给药环节脱不了干系！然而，把打胎药给孕妇服用这样的事情，绝非最后一环造成的。

上述如此多的环节，从药房开始到科室查对、医嘱查对、给药前查对，其中还不发双人查对的环节，为啥还是出现低级错误？只是说护士粗心，能杜绝下次再发生吗？科室管理、医院职能部门呢？他们的管理是否到位，环节漏洞是否存在？如果是新护士，是否有带教老师指导？是否在进行新“规培”？这都是管理者需要反思的。

另一方面，统计数据表明，临床护理安全不可能达到100%，从这个角度来说，护士犯错也是必然的。护士只是整个给药链条中的一环，但每次事件发生后，都成为了唯一的被处理者，这让护士很受伤。

杜绝给药错误，请注意这几方面因素！

管理：重中之重，护士的慎独来自于工作的积极性，管理制度是否有效，管理体系是否健全、管理方式是否科学，需要管理者反思？

设备：电脑系统是否有主动提醒功能，是否有强制查对功能；科室是否给医护人员而配备了足够方便的硬件设备，如PDA扫码等机器查对功能。

查对：护士依赖心理，缺乏慎独，自认为其他环节不会出错，但往往遗漏一次就可能出现大问题。另一方面原因，是知识储备不足，查对中不能发现问题。

沟通：及时主动沟通疑问点可有效避免给药错误，护士与同事沟通、护士与医生沟通、药师与医生沟通，不要主观猜测。

疏忽：这往往是由于长期或暂时的干扰或影响造成的，如年龄因素、工作环境、工作时长、药品包装类似等。

提醒：发药后的健康教育和用药指导，是保证用药安全的最重要的最后一环！

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